明年起 陜西省內(nèi)異地就醫(yī)執(zhí)行DRG/DIP付費(fèi)辦法
來源：華商網(wǎng)-華商報(bào) 2024-08-02 08:12
從2025年1月1日起，陜西省將省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入就醫(yī)地DRG/DIP支付方式改革范圍，執(zhí)行就醫(yī)地DRG/DIP付費(fèi)辦法。
8月底前出臺(tái)省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP經(jīng)辦管理規(guī)程
為加強(qiáng)我省異地就醫(yī)住院費(fèi)用管理，減輕參保群眾就醫(yī)個(gè)人負(fù)擔(dān)，維護(hù)醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展，近日，陜西省醫(yī)保局、財(cái)政廳、衛(wèi)生健委等部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用管理的指導(dǎo)意見》。
《意見》要求，全面推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用DRG/DIP支付方式改革。省級(jí)醫(yī)保部門8月底前出臺(tái)省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP經(jīng)辦管理規(guī)程，并指導(dǎo)各市（區(qū)）做好省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算和清算工作。各市（區(qū)）9月底前要根據(jù)DRG/DIP付費(fèi)特點(diǎn)和異地就醫(yī)情況出臺(tái)實(shí)施方案。
據(jù)了解，DRG/DIP是醫(yī)療改革中的支付模式。DRG指的是疾病診斷相關(guān)分組，是一種以疾病類型為基礎(chǔ)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式。這種支付模式強(qiáng)調(diào)按病種分組來測(cè)算和控制醫(yī)療服務(wù)成本。它根據(jù)病人的年齡、性別、疾病類型、病情嚴(yán)重程度等因素，將醫(yī)療服務(wù)劃分為不同的組別，每組內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)有相似的治療成本和費(fèi)用。醫(yī)院根據(jù)所在分組的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)得到相應(yīng)支付費(fèi)用，有助于提高醫(yī)療資源的合理使用和成本控制。
DIP是病種分值管理支付模式，即基于病種分值的高低來確定醫(yī)療服務(wù)的支付金額。它依據(jù)疾病病情復(fù)雜程度以及治療方法難度的不同進(jìn)行病種劃分和分值確定。每個(gè)病種根據(jù)其特性有一明確的分值，治療費(fèi)用的高低與該病種分值直接相關(guān)。通過這種方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以得到與其提供的服務(wù)量和難度相對(duì)應(yīng)的支付金額，有利于推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升和資源的合理配置。
這兩種支付模式都是醫(yī)療改革中的創(chuàng)新嘗試，旨在通過經(jīng)濟(jì)手段改善醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。它們的核心思想都是將醫(yī)療服務(wù)的成本和服務(wù)質(zhì)量掛鉤，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)更注重成本控制和服務(wù)質(zhì)量提升。
加大檢查力度和頻次 嚴(yán)查醫(yī)保基金違規(guī)使用行為
《意見》指出，健全就醫(yī)地統(tǒng)一管理機(jī)制。就地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將省內(nèi)異地就醫(yī)人員納入本地醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議中統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄、履行協(xié)議考核、醫(yī)療行為監(jiān)控、費(fèi)用審核等方面提供與本地參保人員相同的服務(wù)和管理。
健全基金監(jiān)管機(jī)制。就醫(yī)地醫(yī)保部門要把省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用作為日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查、飛行檢查的重點(diǎn)內(nèi)容加強(qiáng)監(jiān)管，特別是對(duì)住院費(fèi)用大、次均費(fèi)用高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大檢查力度和頻次，嚴(yán)厲查處醫(yī)保基金違規(guī)使用行為。參保地醫(yī)保部門要定期分析省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)保基金使用情況，精準(zhǔn)鎖定可疑問題線索，積極開展問題核查，確保醫(yī)保基金安全合理使用。
健全業(yè)務(wù)協(xié)同機(jī)制。參保地和就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在問題反饋、費(fèi)用報(bào)銷、基金撥付、費(fèi)用協(xié)查、信息共享等方面加強(qiáng)協(xié)作配合，對(duì)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或需手工報(bào)銷中的疑似違規(guī)費(fèi)用，參保地要及時(shí)與就醫(yī)地進(jìn)行溝通交流，提出協(xié)查申請(qǐng)；就醫(yī)地要立即響應(yīng)，及時(shí)反饋核查結(jié)果。
加強(qiáng)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用審核監(jiān)管。建立費(fèi)用審核制度，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要優(yōu)化完善異地就醫(yī)審核制度，將省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入費(fèi)用審核范圍，同本地住院費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn)一致。充分利用智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)事前、事中監(jiān)管，從源頭上減少不合理費(fèi)用的發(fā)生，審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用追溯扣除。
完善考核評(píng)價(jià)機(jī)制。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、等級(jí)、服務(wù)特點(diǎn)、智能審核數(shù)據(jù)、異地費(fèi)用結(jié)算等情況將省內(nèi)異地納入年度考核范圍。協(xié)議考核結(jié)果與年終清算掛鉤，對(duì)考核成績較差的醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大檢查核查頻次，視情況要求限期整改、暫停其醫(yī)保異地就醫(yī)定點(diǎn)結(jié)算服務(wù)、取消醫(yī)保異地就醫(yī)定點(diǎn)資格。
建立信息通報(bào)制度。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將本地異地就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入監(jiān)測(cè)范圍，定期監(jiān)測(cè)分析同病組（種）本地和異地就醫(yī)住院費(fèi)用，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)存在的問題，強(qiáng)化源頭治理。
記者 李琳
